Médicos-psiquiatras, pós-graduandos do PROAD/ UNIFESP ( Programa de Orientação e Assistência ao Dependente- Depto. de Psiquiatria e Psicologia Médica - Escola Paulista de Medicina - Univ. Federal de São Paulo)
INTRODUÇÃO E HISTÓRICO
Nos últimos anos tem ocorrido a veiculação de informações tanto na literatura médica quanto na imprensa leiga, a respeito de estudos sobre o uso terapêutico de cannabis em várias áreas( DOYLE,1995; UNGERLEIDER,1985; ZINBERG, 1979). Em pacientes HIV positivos como ansiolítico e estimulante do apetite (LOWENTHAL,1995); em portadores de neoplasias em tratamento quimioterápico como anti-emético e anti-nauseante (SCHWARTZ,1994; DOW,1981); e em oftalmologia em algumas formas clínicas de glaucoma( GONZALEZ, 1995), como exemplos. Esta mudança recente na postura de muitos cientistas parece ser fruto de uma maior abertura cultural dos países ocidentais onde esta substância tem perdido lentamente o "status" de droga de abuso com características semelhantes às chamadas drogas pesadas, como a cocaína, álcool e heroína.
E por que será que a cultura ocidental insistiu e insiste constantemente em não aceitar que existam diferenças importantes quanto à especificidade das diferentes substâncias? Esta pergunta não é fácil de ser respondida, mas algumas hipóteses podem ser levantadas. A questão da legalidade parece exercer grande influência neste sentido. Historicamente, as substâncias psicoativas, com exceção do álcool, passaram a ter seu uso proibido no início deste século em grande parte dos países ocidentais, sem ter sido avaliadas as suas características específicas, seus potenciais de abuso, riscos de overdose e rituais sociais e individuais associados a cada uma delas, o que provocou e continua provocando distorções muito graves.
O uso de álcool, por exemplo, é estimulado constantemente em todos os meios de comunicação, é facilmente acessível e em geral, é fortemente reforçado na própria família desde o início da adolescência. Contudo sabemos claramente que as repercussões sociais, econômicas e pessoais que o abuso e a dependência desta substância provocam são muitas vezes desastrosas.
Em contrapartida, a cannabis, por pertencer ao grupo de drogas ilícitas, passa a ter o mesmo status do que a heroína e a cocaína para a grande maioria das pessoas, especialmente `aquelas que não foram ou não são usuárias de qualquer substância ilícita. Sendo assim, um indivíduo que faça uso recreativo de cannabis, vai sofrer as mesmas conseqüências legais e sociais dos dependentes de drogas pesadas.
É interessante notar em relação ao uso recreativo de cannabis que estudos epidemiológicos realizados nos EUA (CHEN,1995), de acompanhamento a longo termo, demonstram que os americanos usam esta substância na adolescência e início da vida adulta, declinando acentuadamente por volta dos vinte e cinco a trinta anos de idade. Apenas uma pequena parcela destes indivíduos desenvolve abuso e dependência por outras substâncias, e apenas outra pequena porcentagem faz uso pesado de cannabis ao final desse período.
O uso de crack desde o seu surgimento no Brasil, no início da década de oitenta, esteve relacionado com as classes mais pobres. Contudo, nos últimos anos nota-se que este uso se estendeu às camadas média e alta, especialmente em São Paulo. Isto se deveu, em parte pelo fato de muitos dependentes de cocaína inalada não terem conseguido encontrar cocaína em pó em muitas "bocas" onde antes encontravam sem dificuldades. Isto nos faz pensar que os traficantes estavam "forçando" a entrada do crack nestas cidades. Tal estratégia parece ter dado o resultado esperado por estes indivíduos, já que a procura de tratamento por dependentes de crack observada nos últimos anos tem sido maior do que por dependentes de cocaína inalada e são muitos os relatos destes indivíduos sobre esse desaparecimento da cocaína em pó do mercado, especialmente em São Paulo. O crack tem seu preparo mais rápido e mais barato, mas traz conseqüências clínicas e psicológicas desastrosas em um período mais curto de tempo quando comparado com a forma em pó da mesma substância.
O crack traz sintomas clínicos e psiquiátricos bastante específicos e que estão diretamente relacionados à substância e à via de administração utilizada. São freqüentes as queimaduras de dedos, lábios e mucosas orais, quadros de asma brônquica, edema pulmonar, tosse persistente, dor torácica, infecções respiratórias altas e baixas, emagrecimento rápido, perda do apetite e acidentes vasculares cerebrais (MEISELS,1993; SMART,1991). Estes sintomas surgem rapidamente, após o indivíduo ter usado apenas algumas vezes em alguns dias, quando começa a apresentar sintomas de ansiedade relacionados à abstinência. Esta "fissura" é crescente e maior do que aquela gerada pela uso contínuo da forma inalada da cocaína. Seu efeito dura cerca de 5 a 10 minutos e se caracteriza pela presença de movimentos estereotipados, pensamentos repetitivos semelhantes a pensamentos obsessivos, além de ideação paranóide e alucinações visuais e auditivas que podem estar delimitados apenas ao momento do uso, ou podem permanecer presentes por alguns dias após cessado o uso, dependendo das características psíquicas de cada usuário. Neste sentido, outra delimitação importante entre o uso de cocaína inalada e o uso de crack, é que existe uma relação entre o uso deste e uma auto-destrutividade individual importante, que se sobrepõe ao indivíduo em um determinado momento de sua vida. Esta auto-destrutividade individual, no entanto é reforçada por um fator cultural que permeia a experiência destes dependentes. Independentemente do nível sócio-cultural destes indivíduos ocorre um fenômeno interessante durante o processo de obtenção e utilização do crack. Muitos deles permanecem dias dentro de barracos muito pobres em favelas na periferia da cidade, em condições péssimas de higiene e geralmente acompanhados de traficantes e outros dependentes desconhecidos, como se esses indivíduos precisassem viver um lado de suas personalidades que só pode ser resgatado nestes locais e através destas relações.
Sabemos que nos rituais iniciáticos dos povos ditos primitivos, os adolescentes se submetiam à ingestão de determinadas plantas ou fungos que alteravam suas consciências temporariamente, e esta alteração tinha uma finalidade bastante clara e ancestral: visavam a transformação daquele jovem em um homem adulto da tribo. Esta experiência é relatada como uma vivência de morte muito profunda e que em algumas situações chegava a ocorrer concretamente. Cito estes rituais porque o uso urbano de crack parece reproduzir um pseudo ritual: o dependente sabe que pode morrer, faz um uso em grupo, e vai usar o crack em locais que realmente reproduzem um clima de morte, medo, e falta de qualquer laço afetivo verdadeiro. Sendo assim, o dependente de hoje vive seu pseudo ritual às avessas: renasce sempre antes de cada "pipada" e morre simbolicamente após usá-lo, quando constata mais uma vez a falência de seu projeto inconsciente ( ZOJA, 1992)
Já o uso de cannabis no país tem um registro histórico cultural bastante interessante: desde os tempos de descoberta (1500 d.C.) existem relatos de viajantes portugueses que faziam uso da substância e que exaltavam as qualidades desta droga como intensificador de "emoções" pré-existentes. Com a formação de duas classes sociais polarizadas e distintas culturalmente, uma aristocrática e outra formada por escravos e pobres, este uso parece ter se mantido em ambas nos séculos subseqüentes, até o início do século XX, quando começa a haver uma tentativa de normatização desta substância em termos legais, influenciada por mudanças que ocorriam neste sentido tanto na Europa quanto nos E.U.A. É interessante notar que no período anterior à abolição da escravatura no país(1889 d.C.) o uso de cannabis parecia ser de conhecimento dos proprietários dos grandes latifúndios no país e este uso não era reprimido pelos mesmos pois havia uma percepção destes indivíduos de que o uso de cannabis diminuiria de maneira importante as chances de uma rebelião entre os escravos.
Contudo no início deste século, após o fim formal da escravidão, começa-se a associar o uso de cannabis com criminalidade, pobreza e com os negros. Estes novos traços culturais relacionados ao uso de cannabis, transformaram a visão predominante no país sobre essa droga em algo perigoso ou relacionado com marginalidade e violência. Seu uso hoje no país, ocorre em todas as camadas sociais, e há uma distinção clara pela maior parte de usuários de drogas de que a cannabis ocuparia um lugar distinto em relação às outras drogas disponíveis no país, e para estes indivíduos esta distinção inclui o álcool, apesar do reforço cultural positivo que existe em relação a este último. Contudo isto não significa que não haja repressão policial ao uso e porte de cannabis. Nota-se que há uma tentativa destes últimos de localizarem usuários e portadores de cannabis predominantemente com finalidade de corrupção e de suborno, já que as implicações legais para portadores de pequenas quantidades são bastante graves, situações em que muitos usuários recreativos são obrigados, muitas vezes, a se desfazer de objetos pessoais, para pagar suborno a policiais. Neste sentido, seria muito desejável que a legislação na grande maioria dos países se adequasse às diferenças verificadas na clínica da dependência, que demonstra haver diferenças bastante específicas para cada substância utilizada, ou para o uso concomitante de duas ou mais substâncias.
A experiência de Liverpool do psiquiatra Jonh Marks e do antropólogo Anthony Henman demonstra muito claramente como o fato da legislação ser rígida e proibitiva apenas reforça ainda mais as características transgressoras deste ato no meio social ( MARKS, 1994). É claro também como foi importante neste projeto a existência de uma rede médica de apoio capaz de dar suporte psiquiátrico e social a todos os dependentes que procurassem assistência. Medicações ou drogas podiam ser obtidos nas farmácias da cidade com receitas controladas. Em 10 anos notou-se uma redução espantosa na prevalência de dependentes daquela região, para todas as drogas ilícitas.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram acompanhados, por um período médio de nove meses, 20 pacientes do sexo masculino, com idade entre 16 e 28 anos, que procuraram o PROAD / UNIFESP (Programa de Orientação e Atendimento ao Dependente - Universidade Federal de São Paulo) em São Paulo, Brasil, no período de Agosto de 1995 a Setembro de 1996. Estes pacientes recebiam atendimento clínico psiquiátrico semanal e não apresentavam outros diagnósticos clínicos e psiquiátricos no período anterior e durante o acompanhamento a que se submeteram.
Estes pacientes não receberam qualquer medicação para sintomas de abstinência, e tal conduta era tomada após o relato espontâneo destes indivíduos de estar usando cannabis com a finalidade de atenuar estes sintomas. Quando isto ocorria, estes indivíduos passavam a fazer parte da amostra deste projeto e eram assim excluídos quanto ao uso de medicações que pudessem atenuar os sintomas de abstinência, como por exemplo anti-depressivos tricíclicos, inibidores da recaptação de serotonina e ansiolíticos. O relato sobre o uso de cannabis com essa finalidade geralmente ocorria na primeira ou segunda consulta e era trazido sempre com uma certa culpa, pelo fato de não imaginarem qual seria a reação do psiquiatra a este uso.
Estes indivíduos eram todos solteiros, apresentavam cerca de 6,7 anos de escolaridade e quatro destes indivíduos desistiram de seus tratamentos antes de concluírem três meses de acompanhamento. Todos os indivíduos incluídos na amostra apresentavam dependência grave por crack segundo o checklist do DSM-III-R, no momento da primeira avaliação.
DISCUSSÃO E RESULTADOS
Todos os pacientes incluídos nesta amostra que permaneceram sob acompanhamento psiquiátrico por nove meses referiram que a cannabis trazia uma redução da ansiedade e mudanças subjetivas e concretas em seus comportamentos. No Brasil e especificamente na periferia de São Paulo, local onde moram a maioria destes pacientes há uma distinção clara por parte dos usuários de drogas ilícitas entre a cannabis e a cocaína, inalada ou fumada. Foi observado que o padrão de uso de cannabis por estes indivíduos apresentava um pico nos primeiros três meses, em que este uso era diário, onde usavam em média três a quatro cigarros. Nos meses subseqüentes houve uma redução espontânea deste uso em 14 pacientes podendo classificá-los como usuários recreativos desta substância, ao final dos nove meses. Esta redução foi acompanhada com facilidade no manejo da maioria dos casos, onde muitos citavam que os efeitos avolitivos advindos do uso pesado de cannabis acabava sendo indesejado, facilitando esta mudança no padrão de uso. Em relação aos efeitos agudos do uso de cannabis por estes indivíduos durante este período, os mesmos relatam que sentiam uma diminuição importante da ansiedade e dos sintomas de "fissura", ganho de peso importante, melhora do sono e menor necessidade de sair para procurar amigos ou outras drogas. Citavam também que a manutenção do ritual de preparo do "baseado" ou cigarro de cannabis parecia ser algo que trazia um certo alívio na tentativa de não usar o crack. Como o crack também é fumado, esses indivíduos referiam que o preparo do cigarro reproduzia subjetivamente o preparo do cachimbo para uso do crack. Contudo ao contrário do crack, que é usado nas grandes cidades, geralmente de forma grupal em favelas ou casas abandonadas onde passam dias muitas vezes sem se alimentarem, o uso de cannabis para estes indivíduos geralmente é solitário, na própria casa do usuário. Estes referem que passam a ficar mais em suas residências, ajudando em alguns serviços de casa, vendo TV, ouvindo músicas e dormindo mais horas por dia do que anteriormente.
Um trabalho realizado na Jamaica (DREHER,1994), procurou avaliar dois grupos de gestantes jamaicanas que eram divididos segundo o hábito de fumar ou não cannabis neste período. Este trabalho foi realizado utilizando-se uma abordagem etnográfica e é importante ressaltar que as mães classificadas como usuárias faziam este uso em um contexto religioso, como comumemente acontece na zona rural daquele país. Os filhos destas mulheres eram então avaliados segundo uma escala de avaliação minuciosa para neonatos e os resultados demonstraram que os filhos das mães do grupo de fumantes apresentaram um desempenho nos itens desta escala, superior ao grupo controle. Os autores, na discussão deste artigo fazem referência a um trabalho semelhante realizado com gestantes americanas onde os resultados encontrados foram os opostos ao trabalho realizado na Jamaica ( HINGSON, 1986). De posse destes dados é possível pensar que as diferenças culturais existentes entre os dois países seja responsável por estes resultados opostos. A mãe jamaicana faz um uso religioso de cannabis e se encontra sintônica com a cultura de seu povo; já a mãe americana deve se sentir mais culpada, seu uso não é aceito pela cultura local devendo ocupar uma posição social marginalizada, aproximando-se culturalmente dos dependentes de outras drogas.
Este artigo tem fundamental importância para tentarmos estabelecer uma compreensão socio-cultural e psicológica destes achados. Como já foi citado anteriormente, a cannabis é vista pelos dependentes no Brasil como uma droga que ocupa um espaço diferenciado em relação a outra drogas ilícitas presentes no país. Esta inserção cultural não se aproxima do uso ritualizado dos jamaicanos , mas também não se assemelha à cultura americana dominante, para os quais todas as drogas representam algo perigoso, que deve ser evitado de qualquer forma. Neste sentido, a abordagem utilizada pelos autores, etnográfica, é muito mais adequada ao objeto que está procurando se delimitar. É extremamente redutivista ter a pretensão de acharmos que conseguiremos, através de questionários padronizados, reproduzir aspectos subjetivos do estado de consciência induzido pela cannabis ou outras substâncias com efeitos semelhantes.
Estas colocações, no entanto devem ser bastante relativizadas, procurando-se não generalizar traços dominantes em uma determinada cultura, como se toda uma cultura pudesse ser alguma vez redutível às tentativas humanas de expressá-la. Dizemos isso, por que apesar de me referir à cultura norte-americana da forma que fizemos, podemos levar a uma confusa e infeliz generalização. Esta constatação pode ser exemplificada pelo fato de sabermos que na região sudoeste dos EUA, especialmente na Califórnia, existem muitos pesquisadores trabalhando com cannabis e outros alucinógenos para uma posterior possibilidade de uso terapêutico em diferentes quadros citados na introdução deste artigo. Além disso, em uma decisão inédita neste Estado, houve recentemente a liberação legal para o uso médico de cannabis em algumas situações clínicas específicas.
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Eliseu Labigalini Junior & Lúcio Ribeiro Rodrigues.*
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